FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT : ________________TANGGAL DI RAWAT: _________________

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : ………………………. (L/P) Tanggal Pengkajian : ……………………

Umur : ………………………. RM No. : ……………………

Informan : ……………………….

II. ALASAN MASUK

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? ( ) Ya ( ) Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. ( ) Berhasil ( ) Kurang Berhasil

( ) Tidak Berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya Fisik ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Aniaya Seksual ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Penolakan ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Kekerasan dalam keluarga ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Tindakan kriminal ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Jelaskan No. 1, 2, 3 : ______________________________________________

_______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________

________________________________________________________________________

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ( ) Ya ( ) Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan

________________ _________________ _________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan __________________________________________________________

IV. FISIK

1. Tanda vital :TD : _____________ N : _______________

S : _____________ P : _______________

2. Ukur :TB : _____________ BB : _______________

3. Keluhan fisik :( ) Ya ( ) Tidak

Jelaskan :_______________________________________________

Masalah Keperawatan:_______________________________________________

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan : __________________________________________________________

Masalah Keperawatan: ____________________________________________________

2. Konsep diri

a. Gambaran diri : ____________________________________________________

____________________________________________________

b. Identitas : ____________________________________________________

____________________________________________________

c. Peran : ____________________________________________________

____________________________________________________

d. Ideal diri : ____________________________________________________

____________________________________________________

e. Harga diri : ____________________________________________________

____________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________

3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti : ______________________________________________

____________________________________________________________________

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

____________________________________________________________________

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan :

____________________________________________________________________

b. Kegiatan ibadah :

____________________________________________________________________

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

( ) Tidak rapi ( ) Penggunaan pakaian tidak sesuai

( ) Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan : ___________________________________________________

Masalah Keperawatan: ___________________________________________________

2. Pembicaraan

( ) Cepat ( ) Keras ( ) Gagap ( ) Inkoheren

( ) Apatis ( ) Lambat ( ) Membisu

( ) Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan : ___________________________________________________

Masalah Keperawatan: ___________________________________________________

3. Aktivitas Motorik

( ) Lesu ( ) Tegang ( ) Gelisah ( ) Agitasi

( ) Tik ( ) Grimasen ( ) Tremor ( ) Kompulsif

Jelaskan : ___________________________________________________

Masalah Keperawatan: ___________________________________________________

4. Alam perasaan

( ) Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa

( ) Khawatir ( ) Gembira berlebihan

Jelaskan : ___________________________________________________

Masalah Keperawatan: ___________________________________________________

5. Afek

( ) Datar ( ) Tumpul ( ) Labil ( ) Tidak sesuai

Jelaskan : ___________________________________________________

Masalah Keperawatan: ___________________________________________________

6. Interaksi selama wawancara

( ) Bermusuhan ( ) Tidak kooperatif ( ) Mudah tersinggung

( ) Kontak mata kurang ( ) Defensif ( ) Curiga

Jelaskan : ___________________________________________________

Masalah Keperawatan: ___________________________________________________

7. Persepsi

Halusinasi

( ) Pendengaran ( ) Penglihatan ( ) Perabaan

( ) Pengecapan ( ) Penghidu

Jelaskan : ___________________________________________________

Masalah Keperawatan: ___________________________________________________

8. Proses Pikir

( ) Sirkumstansial ( ) Tangensial ( ) Kehilangan asosiasi

( ) Flight of ideas ( ) Blocking

( ) Pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : ___________________________________________________

Masalah Keperawatan: ___________________________________________________

9. Isi pikir

( ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria

( ) Depersonalisasi ( ) Ide yang terkait ( ) Pikiran magis

Waham :

( ) Agama ( ) Somatik ( ) Kebesaran ( ) Curiga

( ) Nihilistik ( ) Sisip pikir ( ) Siar pikir

( ) Kontrol pikir

Jelaskan : ___________________________________________________

Masalah Keperawatan: ___________________________________________________

10. Tingkat Kesadaran

( ) Bingung ( ) Sedasi ( ) Stupor

Disorientasi :

( ) Waktu ( ) Tempat ( ) Orang

Jelaskan : ___________________________________________________

Masalah Keperawatan: ___________________________________________________

11. Memori

( ) Gangguan daya ingat jangka panjang ( ) Gangguan daya ingat jangka pendek

( ) Gangguan daya ingat saat ini ( ) Konfabulasi

Jelaskan : ___________________________________________________

Masalah Keperawatan: ___________________________________________________

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

( ) Mudah beralih ( ) Tidak mampu berkonsentrasi

( ) Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : ___________________________________________________

Masalah Keperawatan: ___________________________________________________

13. Kemampuan Penilaian

( ) Gangguan ringan ( ) Gangguan bermakna

Jelaskan : ___________________________________________________

Masalah Keperawatan: ___________________________________________________

14. Daya tilik diri

( ) Mengingkari penyakit yang di derita

( ) Menyalahkan hal – hal di luar dirinya

Jelaskan : ___________________________________________________

Masalah Keperawatan: ___________________________________________________

VII.KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

2. BAB/BAK

( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

Jelaskan : ___________________________________________________

Masalah Keperawatan: __________________________________________________

3. Mandi

( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

( ) Tidur siang lama : ……………………………… s/d ……………………………

( ) Tidur malam lama: ……………………………… s/d …………………………...

( ) Kegiatan sebelum/sesudah tidur

6. Penggunaan obat

( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan

Ya Tidak

Perawatan lanjutan ( ) ( )

Sistem pendukung ( ) ( )

8. Kegiatan di dalam rumah

Ya Tidak

Mempersiapkan makanan ( ) ( )

Menjaga kerapihan rumah ( ) ( )

Mencuci pakaian ( ) ( )

Pengaturan keuangan ( ) ( )

9. Kegiatan di luar rumah

Ya Tidak

Belanja ( ) ( )

Transportasi ( ) ( )

Lain – lain ( ) ( )

Jelaskan : ___________________________________________________

Masalah Keperawatan: __________________________________________________

VIII. MEKANISME KOPING

Adaftif Maladaftif

( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum Alkohol

( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) Reaksi lambat / berlebih

( ) Teknik relaksasi ( ) Bekerja berlebihan

( ) Aktivitas konstruktif ( ) Menghindar

( ) Olahraga ( ) Mencederai diri

( ) Lainnya ………………………. ( ) Lainnya ……………….

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

( ) Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ______________________________

________________________________________________________________________

( ) Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik ___________________________

_________________________________________________________________________

( ) Masalah dengan pendidikan, spesifik _____________________________________ _________________________________________________________________________

( ) Masalah dengan pekerjaan, spesifik _______________________________________

_________________________________________________________________________

( ) Masalah dengan perumahan, spesifik ______________________________________

_________________________________________________________________________

( ) Masalah ekonomi, spesifik ______________________________________________

_________________________________________________________________________

( ) Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ______________________________ _________________________________________________________________________

( ) Masalah lainnya, spesifik _______________________________________________

_________________________________________________________________________

( ) Masalah dengan dukungan lingkungan, spesifik _____________________________ _________________________________________________________________________

Masalah keperawatan ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG :

( ) Penyakit Jiwa ( ) Sistem pendukung

( ) Faktor presipitasi ( ) Penyakit fisik

( ) Koping ( ) Obat-obatan

( ) Lainnya _____________________________________________________________

Masalah Keperawatan ______________________________________________________

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : __________________________________________________________

________________________________________________________________________

Terapi medik : __________________________________________________________

________________________________________________________________________

______________, ___________________

Mahasiswa

__________________________________

ANALISA DATA

DATA	MASALAH
Subjektif : ………………………………………... ………………………………………… ………………………………………… Objektif : ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………	…………………………………………………….
Subjektif : ………………………………………... ………………………………………… ………………………………………… Objektif : ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………	…………………………………………………….

PETUNJUK TEHNIS PENGISIAN

FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN JIWA

Tulis ruang perawatan, tanggal dirawat, nama pengantar, hubungan dengan pengantar dan tanggal pengkajian.

I. IDENTITAS KLIEN

Perawat dan pasien melakukan perkenalan dan kontrak tentang : nama perawat, panggilan perawat, nama pasoen dan panggilan pasien, tujuan, waktu, tempat pertemuan dan topik yang akan dibicarakan.

II. ALASAN MASUK

1. Apa yang menyebabkan klien / keluarga mendari pertolongan ke rumah sakit saat ini ?.

2. Karakteristik keluhan utama yang berhubungan dengan masalah gangguan adaptasi psikologi.

3. Pertolongan yang telah dilakukan dan bagaimana hasilnya.

4. Perkembangan dan uraikan keadaan saat ini.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

A. Apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?

B. Bagaimana hasil pengobatan sebelumnya, apakah :

1. Berhasil : bila dapat beradaptasi dimasyarakat tanpa gejala gangguan jiwa

2. Kurang berhasil : bila dapat beradaptasi dimasyarakat, tapi masih ada gejala

sisa

3. Tidak berhasil : tidak ada kemajuan, gejala bertambah atau menetap

C. Apakah klien pernah melakukan, mengalami aniaya fisik, seksual, penolakan dan kekerasan dalam keluarga.

D. Apakah klien mempunyai pengalaman dimasa lalu yang tak menyenangkan (kegagalan – kehilangan / perpisahan / kematian dan trauma selama tumbuh kembang).

Buat genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan keluarga.

Ket : = Perempuan

= Laki - laki

= Cerai/putus hub.

= Meninggal

= Orang yg tinggal serumah

= Klien

Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh atau pengasuh genetik lain yang mempengaruhi adaptasi pasien saat ini.

F. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa dan bagaimana hubungan klien dengan anggota kelularga yang mengalami gangguan jiwa.

IV. FISIK

Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai keluhan fisik utama yang dirasakan klien, uraikan data subyektif dan data obyektif.

V. STATUS PSIKOSOSIAL

A. Konsep diri :

1. Gambaran diri dan mendatang :

- Bagaimana klien menilai tentang dirinya dan bagian tubuh yang disukai dan tak disukai dan hal – hal lain yang ingin diubah dari dirinya.

2. Identitas diri :

- Bagaimana posisi klien dalam keluarga, kelompok atau masyarakat sebelum dirawat.

- Bagaiman perasaan klien terhadap status dan posisi tersebut (sekolah tempat kerja) bagaimana perasaan / kepuasan klien terhadap jenis kelaminnya.

3. Peran diri

- Tugas dan peran yang diemban klien dalam keluarga / kelompok / masyarakat.

- Bagaimana kemampuan untuk melaksanakan tugas / peran tersebut.

4. Ideal diri :

- Harapan klien terhadap penyakitnya.

- Harapan klien terhadap dirinya, posisi, status, tugas dan peran

5. Harga diri :

- Bagaimana hubungan pasien dengan orang lain sehubungan dengan gambaran diri, ideal diri, peran dan identitas diri.

- Bagaiman penilaian dan penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya.

B. Hubungan Sosial.

1. Siapakah orang yang paling berarti dalam kehidupan klien (tempat mengadu, bicara dan minta bantuan).

2. Kelompok yang diikuti klien dalam masyarakat

3. Sejauh mana klien terlibat dalam kelompok masyarakat dan hambatan dalan berhubungan sosial

C. Spiritual.

1. Nilai dan keyakinan yang dianut oleh klien.

2. Kegiatan ibadah secara individu / kelompok.

3. Pandangan spiritual terhadap gangguan jiwa

4. Pandangan / penilaian masyarakat setempat terhadap gangguan jiwa

D. Pendidikan dan Pekerjaan.

1. Tulis jenjang pedidikan klien terakhir.

2. Jenis pekerjaan sedang dijalani saat ini.

3. Bagaimana perasaan klien dengan status pendidikan dan pekerjaannya (senang, tertekan, tak menyukai dll).

4. Bagaimana perasaan klien terhadap situasi tempat kerja.

VI. STATUS MENTAL

Beri tanda pada kotak yang disediakan sesuai dengan keadaan klien, boleh

lebih dari satu dan jelaskan keadaan pasien yang tak tercantum dalam kotak.

A. Penampilan :

1. Tidak rapih :

Penampilan dari ujung rambut sampai kaki tidak rapih, rambut acak – acakan, kancing baju tidak tepat, baju terbalik dan baju tidak diganti – ganti.

2. Penggunaan pakaian tidak sesuai seperti pakaian dalam dikenakan diluar baju.

3. Penggunaan pakaian tidak seperti biasanya (tidak sesuai tempat, waktu, identitas, kondisi)

Jelaskan apakah klien berpakaian tidak sesuai dengan jenis kelamin atau hal – hal lain yang ditampakan klien dan kondisi tidak tercantum.

B. Pembicaraan :

1. Amati pembicaraab klien apakah cepat, gagap dll.

2. Pembicaraan inkoheren, bila pembicaraan berpindah – pindah dari satu kalimat ke kalimat lain dan tidak ada kaitannya.

C. Aktivitas Motorik :

1. Lese, tegang, gelisah.

2. Agitasi : gerak motorik yang menunjukkan kegelisahan

3. Tik : gerakan – gerakan kecil pada otot muka yang tidak

terkontrol

4. Kompulsif : kegiatan motorik yang dilakukan berulang ulang

5. Tremor : jari – jari gemetar

Jelaskan aktivitas – aktivitas lain yang ditampilkan klien dengan kondisi yang tidak tercantum seperti : Echopraksiv dll.

D. Alam perasaan :

1. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas.

2. Ketakutan : obyek yang ditakuti jelas

3. Khawatir : obyek yang ditakuti bellum jelas.

E. Afek :

1. Datar : tidak perubahan roman muka pada saa ada stimulsi yang

menyenangkan atau menyedihkan

2. Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulasi yang kuat

3. Labil : emosi yang cepat berubah

4. Tidak sesuai : emosi bertentangn dengan stimulasi yang diberikan

F. Interaksi selama wawancara :

1. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung, sudah jelas

2. Kontak mata kurang ; tidak mau menatap lawan bicara

3. Defensif ; selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya.

4. Curiga sikap atau perasaan tidak percaya orang lain

Persepsi :

1. Beri tanda jenis – jenis halusinasi

2. Isi frekwensi, gejala halusinasi yang tampak saat klien berhalusinasi, jelaskan.

H. Proses Pikir :

Mengobservasi pembicaraan klien saat wawancara

1. Sirkumstansial : berbelit – belit tetapi sampai pada tujuan (pada usia lanjut).

2. Tangensial : pembicaraan yang berbelit – belit tapi tidak sampai tujuan

3. Kehilangan asosiasi : pembicaraannya tidak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnya.

4. Flight of Ideas : pembicaraan meloncat – loncat dari satu topik ke topik

lainnya masih ada hubungannya, tidak sampai tujuan.

5. Bloking : pembicaraan terhenti tiba–tiba tanpa gangguan eksternal,

kemudian dilanjutkan kembali.

6. Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali - kali

7. Neologisme : klien menciptakan kata – kata baru, tak dapat dimengerti

dan tidak ada ujung pangkalnya (contoh : najobi = cina

satu biji, surga = kasur lega dll)

I. Isi Pikir :

1. Obsebsi : Pikiran selalu muncul walaupun klien berusaha untuk

menghilangkannya.

2. Fobia : Ketakutan phatologis dan tidak logis terhadap obyek atau

situasi tertentu

3. Hypokondria : Keyakinan terhadap gangguan organ dalam tubuh yang

sebenarnya tidak ada

4. Depersonalisasi : Perasaan asing terhadap diri sendiri, orang lain atau

lingkungan

5. Ide yang terkait : Keyakinan klien terhadap kejadian disekitarnya yang

bermakna dan terkait dengan dirinya.

6. Pikiran magis : Keyakinan klien tentang kemampuannya untuk hal – hal

mustahil diluar kemampuannya

7. Waham : Keyakinan klien tidak sesuai dengan kenyataan dan

diucapkan berulang – ulang tentang :

a. Agama : Suatu agama dan dirinya terpilih sebagai Maha Kuasa.

b. Somatik : Tubuhnya sakit atau terganggu

c. Kebesaran : Kemampuan atau kekuatan yang istimewa

d. Curiga : Kelompok (orang) yang akan merugikan (mencederai

dirinya)

e. Nihilistik : Dirinya sudah meninggal dunia (tidak ada) putus asa

f. Sisip pikir : Ada ide orang lain yang disisipkan didalam pikirannya.

g. Siar pikir : Ada orang lain yang mengetahui apa yang sedang dia

pikirkan

h. Kontrol pikir : Yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar

J. Tingkat Kesadaran :

- Bingung : Tampak bingung dan kacau

- Sedasi : Merasa melayang – layang antara sadar / tak sadar

- Stupor : Gangguan motorik seperti kelakuan, gerakan yang

diulang - ulang

- Orientasi waktu, tempat, orang cukup jelas.

K. Memori :

1. Gangguan daya ingat jangka panjang = tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan.

2. Gangguan daya ingat jangka pendek = tidak dapat mengingat kejadian dalam minggu terakhir

3. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi.

4. Konfabulasi = pembicaraan tidak sesuai kenyataan dengan memasukkan cerita yang tidak benar.

L. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung :

1. Mudah beralih = perhatian mudah berganti dari satu obyek ke obyek yang lain.

2. Tidak mampu berkonsentrasi = klien minta pertanyaannya diulang dan tidak dapat menjelaskan pembicaraan

3. Tidak mampu berhitung = tidak dapat melakukan penambahan / pengurangan pada benda – benda nyata.

M. Kemampuan penilaian :

1. Gangguan Ringan = dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh : klien memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi, jika diberi penjelasan klien dapat mengambil keputusan.

2. Gangguan bermakna = tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain. Contoh : seperti pada gangguan ringan tetapi setelha diberi penjelasan, klien masih tidak mampu mengambil keputusan.

N. Daya tilik diri (Insight)

1. Mengingkari penyakit yang diderita = tidak menyadari gejala penyakit perubahan fisik, emosi pada dirinya dan merassa tak perlu pertolongan.

2. Menyalahkan hal – hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain / lingkungan yangmenyebabkan kondisi saat ini.

VII. MEKANISME KOPING

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarga.

Beri tanda pada koping yang dimiliki klien baik adaptif maupun maladaptif yang digunakan pasien dalam menanggulangi permasalahannya.

Tuliskan juga apakah pasien menggunakan koping maladaptif (mekanisme pertahanan diri seperti : proyeksi, supresi, represi, isolasi, regresi, kompensasi dll)

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

Observasi dan tanyakan pada klien dan keluarga untuk persiapan pulang atau perawatan berkelanjutan dirumah tentang :

Makan :

1. Frekuensi, jumlah, variasi, macam, dan cara makan.

2. Kemampuan klien dalam menyiapkan membersihkan alat makan.

BAB & BAK :

1. Kemampuan klien untuk pergi dan menggunakan serta membersihkan WC.

2. Apakah klilen membersihkan diri dan merapihkan pakaian.

Mandi :

1. Frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)

2. Kebersihan tubuh dan bau badan

Berpakaian :

1. Kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas kaki.

2. Penampilan dandanan klien

3. Frekuensi ganti pakaian

Istirahat dan tidur :

1. Lama dan waktu tidur siang / malam

2. Persiapan sebelum tidur, menyikat gigi, cuci kaki dan berdo’a

3. Kegiatan sesudah tidur, merapihkan tempat tidur, mandi / cuci muka dan menyikat gigi

Penggunaan obat :

1. Pengetahuan tentang obat baik frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara penggunaan obat.

2. Reaksi obat.

Pemeliharaan kesehatan :

1. Pengetahuan klien perawatan dan pengobatan lanjutan.

2. Sistem pendukung yang dimiliki (keluarga – teman – instansi) dan cara penggunaannya

Kegiatan didalam rumah :

1. Merencanakan, mengolah dan menyajikan makan.

2. Merapihkan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)

3. Mencuci pakaian sendiri

4. Mengatur biaya kebutuhan sehari – hari.

Kegiatan diluar rumah :

1. Apakah klien melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki, menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum untuk belanja keperluan sehari – hari.

2. Kegiatan lain, seperti bayar listrik / telpon / air, kantor pos dan bank.

IX. PENGETAHUAN

a

Beri tanda dari hasil wawancara dengan klien dan keluarga tentang kurang pengetahuan seperti : Support system, cara untuk meningkatkan harga diri, menggunakan koping yang konstruktif, side efek obat – obatan, tanda dan gejala gangguan jiwa dll.

X. ASPEK MEDIK

a. Tulis diagnosa medik yang dirumuskan oleh dokter.

b. Tulis obat – obatan klien saat ini dan uraikan kegunaan dan side efek setiap obat.

XI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Tuliskan masalah keperawatan yang telah diidentifikasi pada kolom sebelah kanan dari format pengkajian anda.

Lampiran 2

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UPN “VETERAN” JAKARTA

INISIAL KLIEN : -------------------- RUANGAN : ---------------------------

RM NO : -------------------------------

DIAGNOSIS	RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN			RASIONAL
DIAGNOSIS	TUJUAN	KRITERIA EVALUASI	TINDAKAN KEPERAWATAN	RASIONAL

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA UNIT RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT JIWA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UPN “VETERAN” JAKARTA

1. Tuliskan nama klien, rekam medik, nama ruangan tempat klien dirawat

2. Tuliskan tanggal dan jam ; nomor urut diagnosis keperawatan pada kolom diagnosis

3. Pada kolom diagnosis tuliskan rumusan diagnosis dengan rumusan P.E.S (problem etiologi dan symptoms dalam bentuk subjektif dan objektif) atau P.E (problem dan etiologi)

4. Jika ditemukan masalah baru di luar data dasar yang ada di lembar pengkajian, maka tulis :

a. Data subjektif dan data objektif (DS & DO)

b. Diagnosis keperawatan ditulis langsung dibawah DS & DO

5. Kolom perencanaan diisi dengan :

a. Tujuan Umum : bertujuan menyelesaikan permasalahan dari diagnosis keperawatan

b. Tujuan Khusus : bertujuan menyelesaikan etiologi dan diagnosis keperawatan, tujuan khusus dapat berupa tujuan pengetahuan, psikomotor, afektif yang diperlukan dari klien, selain itu tujuan khusus dapat dikaitkan dengan kebutuhan klien terhadap system pendukung dan terapi medik serta criteria hasil.

c. Rencana tindakan keperawatan menggambarkan serangkaian tindakan untuk mencapai setiap tujuan khusus yang disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan kesehatan jiwa

6. Kolom rasional

Tulis alasan atau landasan teori untuk tiap tindakan yang direncanakan

7. Tanda tangan dan nama jelas mahasiswa pada kanan bawah setiap kali menulis diagnosis, rencana dan rasional

Lampiran 3

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA____________________

Nama : _______________ Ruangan : __________________ RM No : __________

DIAGNOSIS	IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATN	EVALUASI
		S : O: A: P : (Tanda tangan Perawat)

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR IMPLEMENTASI DAN

EVALUASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA UNIT RAWAT INAP

DI RUMAH SAKIT JIWA _________________________

1. Kolom Diagnosis

Tulis nomor dan rumusan diagnosa

2. Kolom Implementasi

Tulis tanggal dan jam dilakukannya tindakan

Tulis semua tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai degan rencana :

Tindakan perawat
Tindakan perawat bersama kilen
Tindakan perawat bersama keluarga
Tindakan perawat menyiapkan lingkungan keluarga
Tindakan rujukan keperawatan

3. Kolom Evaluasi

a. Tulis semua respons klien / keluarga terhadap tindakan yang telah dilaksanakan baik objektif maupun subjektif

b. Analisa renposn klien dengan mengaitkan pada diagnosa, data dan tujuan. Jika ditemukan masalah baru, maka dituliskan apakah akan dirumuskan diagnosa baru

c. Tuliskan rencana lanjutan, berupa :

♦ Rencana dilanjutkan, jika hasil evaluasi sesuai harapan

♦ Selesai, jika tujuan telah tercapai

♦ Modifikasi tindakan,jika semua rencana telah dilaksanakan tetapi tujuan belum tercapai

♦ Batal, jika hasil evaluasi kontraindikasi dengan diagnosa yang ada

4. Tulis nama jelas dan tanda tangan setiap selesai melaksanakan tindakan dan evaluasi di bagian paling bawah

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UPN “VETERAN” JAKARTA